Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

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Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

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Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) ist der medizinische, zahnmedizinische und pflegerische Beratungs- und Begutachtungsdienst für die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung. Er ist regional tätig, in der Regel jeweils in einem Bundesland, aber auch bundeslandübergreifend (bspw. MDK Nord in Schleswig-Holstein und Hamburg, MDK Berlin-Brandenburg in Berlin und Brandenburg). Darüber hinaus berät er die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) in System- und Versorgungsfragen, indem er dem GKV-Spitzenverband im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) zuarbeitet. Zur Bearbeitung von Grundsätzen der Begutachtung und Beratung zur Sicherstellung einer bundeseinheitlichen Begutachtungspraxis der Medizinischen Dienste sowie zur Systemberatung der GKV auf Bundesebene wurden verschiedene Kompetenz-Zentren (Kompetenz-Centrum für Psychiatrie und Psychotherapie (KCPP), für Onkologie (KCO), für Geriatrie (KCG) und für Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement (KCQ)) eingerichtet. Zusätzlich gibt es sechs länderübergreifend arbeitende sozialmedizinische Expertengruppen (SEG) der MDK-Gemeinschaft.

Der MDK hat die Aufgabe, die medizinischen und pflegerischen Fragestellungen der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen sowie deren Landesorganisationen sozialmedizinisch zu beantworten, damit von diesen eine leistungsrechtliche Entscheidung getroffen werden kann. Die Kranken- und Pflegekassen sind gesetzlich verpflichtet, den MDK bei wichtigen Leistungsentscheidungen mit Begutachtungen zu beauftragen. Eine Vorlage beim MDK durch die Krankenkasse erfolgt, wenn es nach Art, Schwere, Dauer und Häufigkeit der Erkrankung oder Behinderung erforderlich ist oder die gesetzlichen Bestimmungen des SGB, insbesondere des SGB V, SGB IX und SGB XI eine Begutachtung oder Beratung vorschreiben.

Der MDK soll als sozialmedizinisches Beratungsorgan der Kranken- und Pflegekassen medizinischen Sachverstand in das System einbringen und gleichzeitig sicherstellen, dass alle Versicherten der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen bei bestimmten Leistungsfällen medizinisch neutral und nach gleichen Kriterien beurteilt werden (Gleichbehandlungsgrundsatz). Der Gesetzgeber hat auf eine Einzelvergütung von Empfehlungen zu leistungsrechtlichen Entscheidungen der Krankenkasse verzichtet. Der MDK wird durch eine Umlage aller Krankenkassen im Land finanziert, die sich durch die Anzahl der Mitglieder einer Krankenkasse in dem Land errechnet. Damit ist der Medizinische Dienst der Krankenversicherung dem Wettbewerb der einzelnen Krankenkassen(-arten) entzogen.

Auf Bundesebene koordiniert und unterstützt der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) die Aktivitäten der Medizinischen Dienste. Der MDS koordiniert die Systemberatung der Medizinischen Dienste für den GKV-Spitzenverband, koordiniert die Kompetenz-Centren und Sozialmedizinischen Expertengruppen (SEG) und berät die Bundesorganisationen der Krankenkassenverbände. Der MDS fördert die Umsetzung von beschlossenen Richtlinien über die Zusammenarbeit zwischen Kassen und den Medizinischen Diensten.

Aufgaben für die Krankenversicherung

Die Aufgaben des MDK für die Krankenversicherung sind im § 275 SGB V geregelt. Demnach prüft der MDK bei bestimmten medizinischen Fragestellungen und er berät die Krankenkassen und ihre Verbände.

Sozialmedizinische Begutachtung oder sozialmedizinische Beratung

Die Krankenkassen sind in gesetzlich bestimmten Fällen, oder wenn bestimmte Auffälligkeitskriterien erfüllt sind, verpflichtet eine gutachterliche Stellungnahme des MDK einzuholen. Handelt es sich um Fragen der Arbeitsunfähigkeit, Krankenhausbehandlung, häuslichen Krankenpflege von mehr als vier Wochen, Auslandsbehandlungen oder der Versorgung mit Zahnersatz, sind sie dazu verpflichtet. In Fragen zur Bewilligung von Hilfsmitteln und Dialysebehandlung können die Krankenkassen den MDK zur Prüfung der medizinischen Voraussetzung beauftragen. Bei Vorsorgeleistungen, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sollen die Krankenkassen in Stichproben die medizinische Voraussetzung prüfen lassen.^[1]

Häufig werden die MDK bei folgenden Fragen um eine gutachterliche Stellungnahme gebeten:

Arbeitsunfähigkeit,
Notwendigkeit, Art, Umfang und Dauer von Rehabilitationsleistungen bzw. -maßnahmen,
Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln,
Notwendigkeit und Dauer von häuslicher Krankenpflege sowie
Prüfung der Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung sowie der korrekten Kodierung von Krankenhausfällen.

Die MDK führten im Jahre 2011 über 6,35 Millionen sozialmedizinische Begutachtungen und sozialmedizinische Fallberatungen im Auftrag der gesetzlichen Krankenkassen durch. Für die GKV wurden begutachtet (Prozente als Anteil aller Begutachtungen):^[2]

Für

Krankenhausleistungen in 2.511.881 Fällen bzw. 39,6 Prozent,
Arbeitsunfähigkeit in 1.546.888 Fällen bzw. 24,4 Prozent,
Leistungen zur Vorsorge / Rehabilitation in 1.043.993 Fällen bzw. 16,4 Prozent,
Hilfsmittel in 502.656 Fällen bzw. 7,9 Prozent,
ambulante Leistungen in 430.148 Fällen bzw. 6,8 Prozent,
neue und/oder unkonventionelle Untersuchungs- und Behandlungsmethoden / Arzneimittel in 139.163 Fällen bzw. 2,2 Prozent,
zahnmedizinische Fragestellungen in 40.543 Fällen bzw. 0,6 Prozent,
Ansprüche gegenüber Dritten in 33.682 Fällen bzw. 0,5 Prozent,
sonstige Anlässe in 101.572 Fällen bzw. 1,6 Prozent.

Der Gesetzgeber gesteht dem MDK in großem Umfang Einsicht in Patientenunterlagen zu. Ein Einverständnis des Patienten ist dafür nicht erforderlich. Nach § 17c Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) kann der MDK auch Stichprobenprüfungen in den Räumen des Krankenhauses durchführen. In diesem Zusammenhang wird geprüft, ob die durchgeführten Leistungen dem Bedarf der Patienten entsprechen und keine sogenannte Fehlbelegung erfolgte, d. h., keine Patienten behandelt wurden, die nicht zwingend stationär behandelt werden mussten. In der Psychiatrie und Psychotherapie können die Einstufungen nach der Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV) überprüft werden und es kann überwacht werden, inwieweit das mit dem Fachpersonal umgesetzte Behandlungskonzept eine ausreichende Qualität aufweist.

Beratung der Krankenkassen und ihrer Verbände

Der MDK berät die gesetzlichen Krankenkassen und ihrer Verbände in grundsätzlichen Fragen der präventiven, kurativen und rehabilitativen Versorgung sowie bei der Gestaltung der Leistungs- und Versorgungsstrukturen. Hierzu gehören unter anderem die Qualitätssicherung in der ambulanten und stationären Versorgung, die Beratung in Fragen der Krankenhausplanung, die Weiterentwicklung der Vergütungssysteme in der ambulanten und der stationären Versorgung und die Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. Außerdem unterstützt der Medizinische Dienst die Krankenkassen bei Vertragsverhandlungen mit den Krankenhausgesellschaften, Kassenärztlichen Vereinigungen sowie anderen Leistungserbringern.

Aufgaben für die Pflegeversicherung

Die Aufgaben des MDK für die Pflegeversicherung sind in § 18 sowie den §§ 114ff des Elften Sozialgesetzbuch (SGB) Elftes Buch (XI) Sozialgesetzbuches geregelt.

Pflegebegutachtung

Im Auftrag der Pflegekassen stellt der MDK fest, ob jemand pflegebedürftig ist. Insbesondere prüfen die Gutachter des MDK

das Vorliegen der Voraussetzungen für Pflegebedürftigkeit und geben eine Empfehlung zur Einstufung in eine Pflegestufe ab;
das Vorliegen einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz (PEA) für die Bewilligung von zusätzlichen Betreuungsleistungen.

Außerdem schlagen sie Maßnahmen zur Prävention und Rehabilitation sowie für Wohnumfeldverbesserungen vor und formulieren Hinweise zu einem individuellen Pflegeplan.

Im Jahre 2011 wurden für die Pflegeversicherung 1.466.103 Fälle begutachtet (Prozente als Anteil aller Begutachtungen):^[3]

Für

ambulante Pflege in 1.120.089 Fällen bzw. 76,4 Prozent,
vollstationäre Pflege in 337.019 Fällen bzw. 23,0 Prozent,
Pflege in vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe in 8.995 Fällen bzw. 0,6 Prozent.

Qualitätsprüfungen von Pflegeeinrichtungen

Bei ambulanten Pflegediensten und in stationären Pflegeeinrichtungen (Pflegeheimen) überprüft der MDK im Auftrag der Landesverbände der sozialen Pflegekassen, ob die Pflegeeinrichtungen die vereinbarten Qualitätsstandards einhalten. Seit dem 1. Juli 2009 bilden die Ergebnisse der MDK-Qualitätsprüfungen von Pflegeeinrichtungen die Grundlage für die Ermittlung und Veröffentlichung von Pflegenoten. Nach welchen Kriterien die Einrichtungen bewertet werden, haben der GKV-Spitzenverband, die überörtlichen Sozialhilfeträger und die kommunalen Spitzenverbände in gemeinsamen Verhandlungen mit den Verbänden der Leistungserbringer festgelegt. Die Pflegenoten bzw. die so genannten Transparenzberichte werden von den Spitzenverbänden der Krankenkassen auch im Internet veröffentlicht.^[4] Bis Ende Dezember 2011 wurden 31.309 Transparenzberichte veröffentlicht und bescheinigten durch stetig steigende durchschnittliche Gesamtnoten eine Steigerung der Qualität der Pflege. Im Mai 2012 betrug die durchschnittliche Gesamtnote 1,5 bei allen geprüften ambulanten Pflegedienste und 1,3 bei allen geprüften stationären Pflegeeinrichtungen.^[5] Seit dem 1. Juli 2008 haben die MDK ca. 30.000 Qualitätsprüfungen nach § 114 SGB XI in den ca. 23.000 ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen in Deutschland durchgeführt.^[6]^[7]^[8]

Beratung der Landesverbände der Pflegekassen

Der MDK berät die Pflegekassen in den Bundesländern auch bei der Weiterentwicklung des pflegerischen Versorgungsangebots. Ein Beispiel dafür ist die Entwicklung spezieller Wohnformen für Menschen mit Altersdemenz. Ferner ist der MDK an der Gestaltung von Rahmenverträgen für eine wirtschaftliche und wirksame pflegerische Versorgung beteiligt. Er ist Mitglied im Landespflegeausschuss nach § 92 SGB XI und wirkt auf kommunaler Ebene in den Pflegekonferenzen mit. Als Mitglied der Arbeitsgemeinschaft nach § 20 Heimgesetz kooperiert er mit der jeweiligen Heimaufsichtsbehörde der Länder.

Organisation des MDK

Der MDK ist eine auf Landesebene von den Landesverbänden der Krankenkassen gegründete Arbeitsgemeinschaft (§ 278 SGB V). Die Medizinischen Dienste von Berlin und Brandenburg haben zum MDK Berlin-Brandenburg fusioniert, die Medizinischen Dienste von Hamburg und Schleswig-Holstein zum MDK Nord. In Nordrhein-Westfalen gibt es den MDK Nordrhein und den MDK Westfalen-Lippe. Die Zahl der MDK beläuft sich somit auf 15. Diese Arbeitsgemeinschaften sind in den alten Bundesländern mit Ausnahme Berlins rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts, in den neuen Bundesländern sind die Medizinischen Dienste als eingetragene Vereine, also in einer privatrechtlichen Rechtsform organisiert. Der MDK unterliegt der staatlichen Aufsicht (§ 281 Abs. 3 SGB V). Die Ärzte des MDK sind jedoch bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen (§ 275 Absatz 5 SGB V).

Finanzierung MDK

Der MDK wird ausschließlich von den Kranken- und Pflegekassen zu je 50 % über eine Umlage finanziert. Dieser Betrag berechnet sich dabei nach der Anzahl der Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung des jeweiligen Bundeslandes bzw. Einzugsgebietes (Nordrhein-Westfalen), in dem der MDK ansässig ist. Im Jahr 2007 betrugen die Gesamtausgaben der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherungen für alle Medizinischen Dienste der Krankenversicherung 547 Millionen Euro (1999: 895 Millionen DM), dies entsprach einem Anteil von 0,18 % der Gesamtausgaben der gesetzlichen Krankenversicherungen und 1,49 % der Gesamtausgaben der gesetzlichen Pflegeversicherungen (1999: 0,17 % und 1,4 %).